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某省会城市的一个城乡结合部社区，常住人口约3万，近二十年来快 速城市化，农业人口比例大幅下降，生活方式改变很大。近年来，居民 中超重、肥胖者较多，高血压、糖尿病、痛风患者增长很快，也经常听到居民有突发脑卒中或查出直（结）肠癌、乳腺癌者。当地政府和社区卫生服务中心决心与居民开展规范的健康管理，以预防和控制这些健康问题。

刘女士，49岁，三年前在单位例行体检时发现血糖超标，后在医院确诊为糖尿病，正在接受糖尿病药物治疗，用药三年以上，近期出现头晕头痛症状，准备进一步入院检查。平时每日在家操持家务，几乎无体育锻炼，喜吃油炸烟熏食物，口味重。无烟酒嗜好，最近睡眠质量差，每日只能睡3-4小时。其母亲死于尿毒症，父亲卒于脑梗。作为她的健康管理师，

张先生，50岁，25年吸烟史，本人无糖尿病，血压150/90mmHg，体质指数25，总胆固醇5.46mmol/L。经采用我国 “十五科研攻关项目”冠心病和脑卒中综合危险度评估方法对 张先生进行评估，评估结果为：张先生的缺血性心血管病的患 病风险是7.6%，比一般人群高2-8倍。应建议他尽快控制健康危险因素，降低发病风险。

某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人。社区内60岁以上老人1191人（占16%）。该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和1名公共卫生人员）。2014年该社区卫生服务站开始责任 医生进家庭的试点工作，并开展社区慢性病管理工作。