入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

死亡时间，诊疗经过（抢救经过），死亡原因，死亡诊断。

既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。

可在现病史后另起一段予以纪录。

入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。

医疗机构负责人或者被授权的负责人。

麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。