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河北粤华化工有限公司“5•7”合成触媒吊梁高空坠落事故
2002年5月7日18时4O分，河北粤华化工有限公司宣化分公司在检修联合车间合成塔时，合成触媒吊梁从34．5m高空突然坠落，造成3人死亡，2人受伤。
注：以下关于经济损失的描述是出于出题的需要做了修改，不一定符合实际情形。
此次事故中，丧葬费每人6000元，事故处理费共花费3万元，抚恤金每人5万元，固定资产损失2万元，停产造成损失2000元，本企业每人每天创造的税利为60元，两名受伤者共损失工作日200天，医疗费共花费4000元。
一、事故经过
4月20日，该分公司做开车前的准备工作，将新召回厂的工人安排检修。5月7日，联合车间更换合成塔合成触媒，机修车间派人吊装。联合车间主任张某派合成工段长孙某安排操作工郭某、毕某、赵某、门某、乔某、左某、王某上塔装倒触媒，余某等6人负责推绞磨及供料。16时20分，合成触媒装好M层（需装四层），正在安装三段换热器时，从厂内西面刮起一股龙卷风。由于风速较大，卷起厂区的沙土弥漫，作业工人暂时中断工作避风约10分钟，然后继续作业。18时40分，突然用于吊装用的自制吊梁（φ273X10x3000cm=2、φ219x6x3000cm＝1，焊接为品字型）从34．5cm高空坠落，掉到14．5cm高的放塔盖平台（塔盖重约5吨），将平台东北角砸落。使底层正在装触媒的郭某、毕某、门某三人随上边砸下的物体一起坠落地面，赵某、孙某二人被抛起的物体砸伤。事故发生后，在场的人员一面向厂领导汇报，一面采取积极抢救措施，将伤员送往宣化区医院救治。郭某、毕某、门某因伤势过重抢救无效死亡，赵某、孙某二人在医院治疗。
二、事故原因
1、合成触媒吊梁设计存有缺陷，且操作时未进行两端边加固，是造成事故发生的（）原因。（在1998年设备投产时由于设计原因，采用土法自制，形成事故隐患）。
2、在此次检修中，由于企业处于转制阶段，未对合成触媒填装安全加以重视，缺乏系统的组织领导，也是造成这起事故的（）原因。
3、事故发生前，厂区刮起的龙卷风，对吊梁掉落起一定作用。由于吊梁未做任何加固，龙卷风曾使合成塔框架产生摇动，导致吊梁滑动，加之风过后工作平台操作中有振动，使得南边吊梁西头发生脱落，导致事故发生。
三、事故性质
这是一起由于吊梁设计、施工问题和企业忽视安全面发生的重大（）。
四、责任分析及处理意见
1、宣化分厂经理耿某为该厂安全生产第一责任者，在此起事故中负有领导和管理责任。
2、宣化分厂副经理曹某，主管该厂设备工作，在检修中未对设备使用进行必要的安全检查，在此起事故中负有管理责任。
3、河北粤华化工有限公司副总经理侯某负责该公司安全生产工作，在此起事故中负有领导责任。
4、机修车间主任允某，在检修中对吊装设备使用缺乏安全要求，在此起事故中负有一定责任。
5、安环科长劣某，在检修中缺乏对施工现场的监护，在此起事故中负有一定责任。
6、设备科长樊某在检修中未对吊装设备安全生产采取措施，在此起事故中负有一定责任。
张家口市安全生产委员会批复，同意河北粤华化工有限公司提出的建议：对事故责任者分别给予记大过、记过、警告处分和对事故单位罚款处理。
五、整改措施
1、从5月10日起，利用一周时间在全厂职工中开展查隐患、堵漏洞活动，把新存在的问题、隐患用书面材料报厂安环科、设备科统一解决。认真吸取事故教训，进一步落实原化工部颁发的化工企业“四十一条禁令”和化工企业安全管理制度，举一反三肥安全生产责任制落到实处。
2、由设备科负责对合成塔框架、工作平台、吊梁及设施提出整改、修复方案，从下至上地检查，自上而下地进行整改，检修及清理，严格验收，建立台帐。加强管理做到责任到人，责任到位，将“五同时”落到实处。
3、严格工作票证的审批手续，教育职工严格遵章守纪，做到制度到岗、责任到人。奖罚分明。
4、做好锅炉压力容器、吊装设备及特殊设备存档、落户、审批、年审手续，按规定做好复审。加强对特殊工种的教育。按时做好培训复审。
5、把“5•7”定为每年厂安全活动日，开展以安全为主要内容的各种安全活动，使每个员工都永远不会忘记这刻骨铭心的教训。

（一）工程概况
某公司某项目（以下简称工程），总投资为768万元，其中设备投资为370万元，土建及其他投资为398万元。公司于2001年9月27日办理了该工程的《村镇规划选址意见书》，2002年2月8日开始办理土地审批手续。2001年11月，公司将工程发包给自称是挂靠某建筑工程有限公司的无施工资质的个体承包商顾某承建，甲（某公司）乙（顾某）双方签订了一份极不规范的“建房协议”。顾某承揽工程后，又将钢筋混凝土屋架吊装工程分包给了没有吊装专业资质的个体施工人员翟某，其施工操作人员均没有经过安全知识培训，特种作业人员也未经培训考核，无证上岗。该工程在未办妥用地审批手续，也未按规定办理村镇规划建设许可证和建筑工程施工许可证的情况下，于2001年12月中旬擅自开工，进行土建施工和钢筋混凝土屋架预制。由于市场需求和产品结构的变化，新建工程需要调整，但某公司没有委托原设计单位对初步设计进行变更设计和报批，而是采用甲乙双方擅自绘制的不符合要求的施工草图进行施工。2002年2月19日开始该工程的钢筋混凝土屋架吊装作业。吊装设备主要是一台井字架简易卷扬机，屋架吊装采用土法作业，其主要程序是：先将屋架吊放到柱或梁的牛腿上，用一根由钢管和钢筋焊接构成的U形卡子将其与相邻的且已吊装好的屋架连接固定，然后松开吊钩钢丝绳；再起吊钢筋混凝土桁条上屋架，将桁条全部就位后用电焊将其与屋架连接；最后拆除固定卡子。
（二）事故经过2002年3月l1日14：40左右，现场指挥陆某，卷扬机操作工向某，电焊工陈某，辅助工冯某、兴某等作业人员已将车间北跨第十榀屋架吊放就位，第九榀屋架的钢筋棍凝土桁条仅焊了一部分，尚未全部焊接完毕。为了固定第十榀屋架，操作人员将第九榀和第八榀屋架之间的固定卡子拆除，用来固定第十榀屋架。此时，在第九榀屋架上焊接桁条的陈某发现屋架发生倾斜，他慌忙从屋架上滑落，随即屋盖系统第二榀至第九榀屋架向西，第一榀屋架向东发生整体倒塌，造成3人死亡、5人受伤。

（一）工程概况
某公司某项目（以下简称工程），总投资为768万元，其中设备投资为370万元，土建及其他投资为398万元。公司于2001年9月27日办理了该工程的《村镇规划选址意见书》，2002年2月8日开始办理土地审批手续。2001年11月，公司将工程发包给自称是挂靠某建筑工程有限公司的无施工资质的个体承包商顾某承建，甲（某公司）乙（顾某）双方签订了一份极不规范的“建房协议”。顾某承揽工程后，又将钢筋混凝土屋架吊装工程分包给了没有吊装专业资质的个体施工人员翟某，其施工操作人员均没有经过安全知识培训，特种作业人员也未经培训考核，无证上岗。该工程在未办妥用地审批手续，也未按规定办理村镇规划建设许可证和建筑工程施工许可证的情况下，于2001年12月中旬擅自开工，进行土建施工和钢筋混凝土屋架预制。由于市场需求和产品结构的变化，新建工程需要调整，但某公司没有委托原设计单位对初步设计进行变更设计和报批，而是采用甲乙双方擅自绘制的不符合要求的施工草图进行施工。2002年2月19日开始该工程的钢筋混凝土屋架吊装作业。吊装设备主要是一台井字架简易卷扬机，屋架吊装采用土法作业，其主要程序是：先将屋架吊放到柱或梁的牛腿上，用一根由钢管和钢筋焊接构成的U形卡子将其与相邻的且已吊装好的屋架连接固定，然后松开吊钩钢丝绳；再起吊钢筋混凝土桁条上屋架，将桁条全部就位后用电焊将其与屋架连接；最后拆除固定卡子。
（二）事故经过2002年3月l1日14：40左右，现场指挥陆某，卷扬机操作工向某，电焊工陈某，辅助工冯某、兴某等作业人员已将车间北跨第十榀屋架吊放就位，第九榀屋架的钢筋棍凝土桁条仅焊了一部分，尚未全部焊接完毕。为了固定第十榀屋架，操作人员将第九榀和第八榀屋架之间的固定卡子拆除，用来固定第十榀屋架。此时，在第九榀屋架上焊接桁条的陈某发现屋架发生倾斜，他慌忙从屋架上滑落，随即屋盖系统第二榀至第九榀屋架向西，第一榀屋架向东发生整体倒塌，造成3人死亡、5人受伤。

（一）工程概况
某公司某项目（以下简称工程），总投资为768万元，其中设备投资为370万元，土建及其他投资为398万元。公司于2001年9月27日办理了该工程的《村镇规划选址意见书》，2002年2月8日开始办理土地审批手续。2001年11月，公司将工程发包给自称是挂靠某建筑工程有限公司的无施工资质的个体承包商顾某承建，甲（某公司）乙（顾某）双方签订了一份极不规范的“建房协议”。顾某承揽工程后，又将钢筋混凝土屋架吊装工程分包给了没有吊装专业资质的个体施工人员翟某，其施工操作人员均没有经过安全知识培训，特种作业人员也未经培训考核，无证上岗。该工程在未办妥用地审批手续，也未按规定办理村镇规划建设许可证和建筑工程施工许可证的情况下，于2001年12月中旬擅自开工，进行土建施工和钢筋混凝土屋架预制。由于市场需求和产品结构的变化，新建工程需要调整，但某公司没有委托原设计单位对初步设计进行变更设计和报批，而是采用甲乙双方擅自绘制的不符合要求的施工草图进行施工。2002年2月19日开始该工程的钢筋混凝土屋架吊装作业。吊装设备主要是一台井字架简易卷扬机，屋架吊装采用土法作业，其主要程序是：先将屋架吊放到柱或梁的牛腿上，用一根由钢管和钢筋焊接构成的U形卡子将其与相邻的且已吊装好的屋架连接固定，然后松开吊钩钢丝绳；再起吊钢筋混凝土桁条上屋架，将桁条全部就位后用电焊将其与屋架连接；最后拆除固定卡子。
（二）事故经过2002年3月l1日14：40左右，现场指挥陆某，卷扬机操作工向某，电焊工陈某，辅助工冯某、兴某等作业人员已将车间北跨第十榀屋架吊放就位，第九榀屋架的钢筋棍凝土桁条仅焊了一部分，尚未全部焊接完毕。为了固定第十榀屋架，操作人员将第九榀和第八榀屋架之间的固定卡子拆除，用来固定第十榀屋架。此时，在第九榀屋架上焊接桁条的陈某发现屋架发生倾斜，他慌忙从屋架上滑落，随即屋盖系统第二榀至第九榀屋架向西，第一榀屋架向东发生整体倒塌，造成3人死亡、5人受伤。

（一）工程概况
某公司某项目（以下简称工程），总投资为768万元，其中设备投资为370万元，土建及其他投资为398万元。公司于2001年9月27日办理了该工程的《村镇规划选址意见书》，2002年2月8日开始办理土地审批手续。2001年11月，公司将工程发包给自称是挂靠某建筑工程有限公司的无施工资质的个体承包商顾某承建，甲（某公司）乙（顾某）双方签订了一份极不规范的“建房协议”。顾某承揽工程后，又将钢筋混凝土屋架吊装工程分包给了没有吊装专业资质的个体施工人员翟某，其施工操作人员均没有经过安全知识培训，特种作业人员也未经培训考核，无证上岗。该工程在未办妥用地审批手续，也未按规定办理村镇规划建设许可证和建筑工程施工许可证的情况下，于2001年12月中旬擅自开工，进行土建施工和钢筋混凝土屋架预制。由于市场需求和产品结构的变化，新建工程需要调整，但某公司没有委托原设计单位对初步设计进行变更设计和报批，而是采用甲乙双方擅自绘制的不符合要求的施工草图进行施工。2002年2月19日开始该工程的钢筋混凝土屋架吊装作业。吊装设备主要是一台井字架简易卷扬机，屋架吊装采用土法作业，其主要程序是：先将屋架吊放到柱或梁的牛腿上，用一根由钢管和钢筋焊接构成的U形卡子将其与相邻的且已吊装好的屋架连接固定，然后松开吊钩钢丝绳；再起吊钢筋混凝土桁条上屋架，将桁条全部就位后用电焊将其与屋架连接；最后拆除固定卡子。
（二）事故经过2002年3月l1日14：40左右，现场指挥陆某，卷扬机操作工向某，电焊工陈某，辅助工冯某、兴某等作业人员已将车间北跨第十榀屋架吊放就位，第九榀屋架的钢筋棍凝土桁条仅焊了一部分，尚未全部焊接完毕。为了固定第十榀屋架，操作人员将第九榀和第八榀屋架之间的固定卡子拆除，用来固定第十榀屋架。此时，在第九榀屋架上焊接桁条的陈某发现屋架发生倾斜，他慌忙从屋架上滑落，随即屋盖系统第二榀至第九榀屋架向西，第一榀屋架向东发生整体倒塌，造成3人死亡、5人受伤。