问答题X 纠错
要求:①简明扼要,重点突出。②必须在接诊时完成。③危急重症患者就诊时必须记录就诊日期和时间。 内容:①就诊科别、日期或时间,其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名等。②门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果,并对初步诊断和处理提出进一步的意见。③除简要病史和重要体征外,还应记录诊断及救治措施等。④对门诊抢救无效而死亡的病例,应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。
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问答题
如何询问现病史?
现病史是病史中的核心部分,它记述患者患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。
一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。
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