完整的病历是临床医师在诊疗工作中的全面记录和总结，它反映了疾病的全过程。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，还是法律依据。

现病史是病史中的核心部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。

问诊是医师通过与患者或知情人交谈，获取疾病的有关临床资料，经综合分析后作出初步判断的诊断方法。问诊是病史采集的主要手段。