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【病例摘要】李某,男,11个月,于2011年12月18日就诊。
患儿一天前进食较杂,夜卧不安,凌晨突然呕吐一次,为胃内容物,继而腹泻,大便多为水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,遂来我院就诊。现症见:大便呈水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,气味秽臭,无脓血,小便色黄,量少,无便前后哭闹。既往体健,无药物过敏史。查体:T37.8℃,P132/min,R36/min。神清,精神可,皮肤弹性可,前囱未闭1cm×0.6cm。心肺听诊无异常,腹软,无压痛。舌质红,苔黄腻;指纹紫滞,现于风关。实验室检查:血常规:WBC7.9×109/L,N39%,L61%。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。
【答题要求】

参考答案:

基本资料:李某,男,11个月,于2011年12月18日就诊。
主诉:泻下水样便4小时。
现病史:患儿一天前进食较杂,夜卧不安,凌晨突然呕吐一次,为胃内容物,继而腹泻,大便多为水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,遂来我院就诊。现症见:大便呈水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,气味秽臭,无脓血,小便色黄,量少,无便前后哭闹。
既往史:既往体健,无其他病史。
过敏史:无药物过敏史。
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T37.8℃,P132/min,R36/min。神志清楚,面色红润,营养中等。舌质红,苔黄腻。全身皮肤弹性正常,无皮疹,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音,心率132/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢无水肿。
专科检查:前囟未闭1cm×0.6cm,无塌陷。指纹紫滞,现于风关。
实验室检查:血常规:WBC7.9×109/L,N39%,L61%。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。
中医辨病辨证依据:
1.中医辨病依据根据患者大便呈水样,泻下急迫,量多,气味秽臭,无脓血等,中医诊断为小儿腹泻。
2.中医辨证依据根据患者大便呈水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,气味秽臭,无脓血,小便色黄,量少,舌质红,苔黄腻,指纹紫滞,现于风关等,辨为湿热泻。
病因病机分析:患儿一天前进食较杂,导致湿热之邪,蕴结脾胃,下注大肠,传化失职,故大便呈水样,泻下急迫;湿热阻遏肠胃气机故气味秽臭;湿热下注,则小便色黄;舌质红,苔黄腻,指纹紫滞,现于风关为湿热蕴结脾胃之象。
西医诊断依据:
1.泻下水样便4小时,量多,气味秽臭,无脓血。
2.查体T37.8℃,全身皮肤弹性正常,无皮疹,前囟未闭1cm×0.6cm,无塌陷。
3.实验室检查血常规:WBC7.9×109/L,N39%,L61%。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。
西医鉴别诊断:本病可与细菌性痢疾鉴别。细菌性痢疾常有接触史,排脓血便伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养可确诊。
中医诊断:泄泻(湿热泻)
西医诊断:小儿腹泻
治法:清肠解热,化湿止泻。
方药:葛根芩连汤加减。
葛根5g,黄芩5g,黄连3g,厚朴5g,芦根3g,砂仁1g,麦芽5g。
服法:水煎服,每日1剂。每次80ml,每日3次。
调护:节饮食,忌肥甘、黏滑生冷之品。
西医治疗原则:
1.饮食治疗应强调继续饮食,合理调整,由少到多,由稀到稠。
2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡口服补液或静脉输液。
3.微生态疗法常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。
4.肠黏膜保护剂如蒙脱石散。

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【答题要求】

根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治。

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