首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

现病史是指围绕主诉按时间顺序系统记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治经过，具有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料。

主诉是指患者就诊时的最主要症状（或体征）及其持续的时间。