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参考答案:

患者姓名:李某性别:女年龄:36岁婚况:已婚
主诉:尿频、尿急、尿痛2周,加重2天伴腰痛、发热。
现病史:2周前曾有尿频、尿急、排尿疼痛,当时休息并服用氟哌酸后好转。近2天因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热、畏寒、口苦,排尿有热感,尿色深黄浑浊。
既往史、个人史、过敏史、婚育史及家族史:白带增多、外阴瘙痒史,10年前顺产1子,2年前人工流产史。
体格检查:T38.6℃,P88次/分,R21次/分,BP120/80mmHg。
一般情况:神色:无异常;形态:无异常;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌红,苔黄腻;脉象:脉滑数。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常。
头部及其器官:无异常。
颈部:无异常。
胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常。
腹部(肝、脾):双肾区有叩击痛,腹部双侧上输尿管点有压痛。
二阴、脊柱四肢:无异常
神经系统:无异常
实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞(+++)/HP,红细胞(++)/HP;血常规示白细胞12.7×10/L,中性粒细胞84%。
中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以尿痛为主,诊断为淋证。素有下阴不洁,浊邪侵入膀胱,酿成湿热膀胱气化不利,遂法淋证,故临床可见尿频、尿急、尿痛。湿热蕴结下焦,故见小便短涩、刺痛、尿色深黄。腰为肾之府,湿热侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩击痛。舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
中医病证鉴别:当与癃闭鉴别,两者都有排尿困难,后者无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时无尿。
西医诊断依据:
1.有尿频、尿急、尿痛,腰痛等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.T38.6℃,双肾区有叩击痛,腹部双侧上输尿管点有压痛。
3.辅助检查:尿常规示蛋白少量,白细胞(+++)/HP,红细胞(++)/HP;血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。
4.女性,有白带增多、外阴瘙痒史,起病急。
西医鉴别诊断:应与急性膀胱炎鉴别,后者以下尿路刺激症状为主,无明显全身症状,无腰痛、肾区叩击痛,上中输尿管无压痛。
诊断:
中医疾病诊断:淋证中医证型诊断:热淋
西医诊断:急性肾盂肾炎
中医治法:清热利湿通淋。
方剂:八正散加减
萹蓄22g瞿麦15g木通12g车前子20g
滑石12g大黄12g栀子12g柴胡12g
黄芩15g
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗原则及方法:
1.多饮水,多排尿。
2.抗感染,补液支持,降温。感染,补液支持,降温。

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