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病历摘要患儿，女性，8个月。腹泻、低热伴呕吐3天，加重伴尿少1天，于2009年10月就诊。自3天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量较多，无脓血，无腥臭味，伴低热，轻咳，时有呕吐，吐出物为奶汁。1天来呕吐加重，日4～5次，精神差，尿量减少，近6小时无尿。查体：T38.2℃，P130次／分，精神差，呈嗜睡状，皮肤干燥弹性差，眼窝及前囟深凹，手脚凉。唇干红，咽部充血明显。呼吸深长，心率130次／分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肠鸣音10次／分。肝脾不大。无脑膜刺激征。实验室检查：血常规WBC16.5×109／L，N0.3，L0.6。血钠125mmol/L，血钾3.6mmol/L，血气分析pH7.2，BE-11.2mmol/L。粪便常规：黄色稀便，白细胞O～1/HP。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：

初步诊断及诊断依据
初步诊断：1.婴儿腹泻（病毒肠炎可能性大）2.重度低渗性脱水3.代谢性酸中毒（pH7.2）
诊断依据：1.婴儿腹泻（病毒肠炎可能性大）（1）8个月婴儿，秋季起病。（2）消化道症状：腹泻，日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，低热伴上呼吸道感染症状。（3）粪便常规：少量白细胞；血常规，白细胞数正常。2.重度低渗性脱水（1）皮肤干燥弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近6小时无尿。（2）血钠降低（125mmol/L）。3.代谢性酸中毒（1）唇干，呼吸深长。（2）血pH降低，血BE值降低。鉴别诊断1.生理性腹泻2.细菌性痢疾3.坏死性小肠炎4.过敏性腹泻
进一步检查：1.粪培养及观察粪的性状。2.查轮状病毒抗原、抗体。3.查肝、肾功能。4.监测血气分析、电解质变化。
治疗原则：1.纠正脱水（静脉补液）（1）补液总量：累积损失量+继续损失量+生理需要量。（2）溶液性质：主要用2/3张含钠液（4：3：2液）。首批用2：1等张含钠液。（3）输液步骤：先快后慢。首批用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分钟输入。2.纠正酸中毒：按公式计算补碱量。先给予半量，根据疗效考虑是否继续补充。3.有尿后补钾盐。

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问答题

病历摘要女性，36岁。因持续性下腹痛4天，发热2天入院。患者4天前出现持续性下腹痛，伴少量阴道出血。近2天发热，体温波动在38.0～38.5℃，无恶心、呕吐，无腹泻及便秘。10天前放置宫内节育器。既往史：体健，无传染病史。平素月经规律，周期30天，经期6天，量中等，无痛经。末次月经20天前，孕3产1。查体：T38.3℃，P85次／分，R20次／分，BP120/78mmHg。一般情况好。心肺正常。肝脾肋下未触及。下腹部有压痛，轻度肌紧张及反跳痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴经产型；阴道分泌物量多、呈黄色，带有血丝；宫颈光滑，有触痛，宫颈口有脓性分泌物流出；宫体中位，正常大，有压痛，活动差；双附件区增厚，压痛明显。辅助检查：血白细胞15.8×109／L，中性0.85，血红蛋白133g/L，尿常规（-），尿hCG（-）。阴道分泌物检查：滴虫（-），假丝酵母菌（-），显微镜下见大量白细胞，培养淋病奈瑟菌及沙眼衣原体（-）。红细胞沉降率25mm/h。B型超声检查：子宫正常大，双侧输卵管增粗，直肠子宫陷凹积液2cm。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：1.急性盆腔炎2.宫内节育器诊断依据：1.病史：放置宫内节育器5天后，发热、持续性下腹痛、阴...
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问答题

病历摘要女性，22岁，未婚。因突发下腹痛伴恶心、呕吐半日急诊入院。患者当日上午运动后突感右下腹疼痛，持续性，并呈进行性加剧，继而出现恶心、呕吐，无发热、寒战，无肛门坠胀感。近3个月偶感右下腹轻微疼痛，体重无明显减轻。一般情况好，食欲及大小便正常。平素月经规律，周期30～32日，经期4～5日，无痛经。末次月经10日前。否认性生活史。家族史无特殊。查体：T36.7℃，P80次／分，R20次／分，BP90/60mmHg，痛苦面容。心肺未见异常，腹平坦，腹肌紧张，以右下腹明显，隐约可触及一包块，压痛明显，移动性浊音可疑阳性。肛诊：子宫正常大、无压痛、活动好；子宫右后方触及超手拳大肿物，囊实性、边界尚清、活动度尚佳、张力较大、压痛明显，以肿物蒂部最明显，左附件区触诊不满意。辅助检查：血白细胞8×109／L，血小板250×109／L，红细胞3.6×1012／L。B型超声检查：子宫右侧肿物1Ocm×8cm×7cm，囊实性，类圆形，边界尚清，内部回声不均，盆腔少量积液。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：1.右侧卵巢畸胎瘤扭转破裂2.（右侧）局限性腹膜炎诊断依据：1.病史：运动后突感右下腹疼痛，...
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病历摘要女性，28岁。下腹剧痛伴阴道少量出血3天，晕倒2小时。患者3日前出现下腹部疼痛并感头晕、乏力，同时阴道出血，量少，色暗红且淋漓不净，曾到某医院就诊，服药后阴道出血量并未减少。2小时前突感下腹部剧烈疼痛，肛门坠胀，头晕并晕倒，急诊来院。既往史：体健，否认心、肝、肾等疾病。14岁初潮，平素月经规律，周期35日，经期4～5日，量多，无痛经。本月尚没来月经。安全期避孕。查体：T36℃，P102次／分，R22次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺未见异常。外阴有血迹，阴道通畅、后穹饱满，宫颈光滑、有举痛，子宫前倾、稍大、稍软、活动良好、轻压痛，子宫左后方触及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧附件区未触及异常。辅助检查：尿妊娠试验阳性；血白细胞10.8×109／L，血红蛋白90g/L，血小板145×109/L。B型超声检查见子宫左后方7.8cm×6.6cm×6.4cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫凹陷液性暗区。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：1.左侧输卵管妊娠破裂2.失血性休克3.失血性贫血诊断依据：1.有典型输卵管妊娠破裂的临床表...
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问答题

病历摘要女性，39岁。因接触性阴道出血1年，加重2个月入院。患者近1年无明显诱因偶有性交后阴道少量出血，色淡红，在当地镇医院诊断为宫颈炎，给予药物治疗无明显效果。近2个月性交后出血频繁，色鲜红。发病以来，无明显消瘦。平素月经规律，周期28～30天，经期6～7天，经量中等，无痛经。生育史：18岁开始性生活，孕5产1，人工流产4次。个人史、家族史无特殊。查体：T36.8℃，P86次／分，R20次／分，BP110/80mmHg，一般情况好，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。妇科三合诊检查：外阴已产式，阴道有少许血迹，宫颈前唇可见一菜花状赘生物，2.Ocm×2.5cm，质脆、易出血，宫体中位、正常大小，双附件区未触及增厚。直肠指诊：直肠黏膜光滑，指套无血迹。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：宫颈癌ⅠB1诊断依据：1.病史：接触性（性交后）阴道出血。2.查体：阴道有少许血迹，宫颈前唇...
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问答题

病历摘要男性，44岁，2米高处落下摔伤头部8小时，意识不清1小时。9小时前，患者自3米高处落下摔伤左侧头部，伤后有4分钟意识障碍，清醒后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕及恶心，无呕吐，此后上述症状逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及血液。2小时前患者逐渐出现嗜睡，1小时前再次出现意识不清。既往史：无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。查体：T36.6℃，P94次／分，R24次份，BP140/95mmHg。神志不清，呈浅昏迷状态，左侧颞顶部可触及7cm×5cm大小头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧6mm，对光反射消失，右侧4mm。双肺呼吸音清，心界不大，心率94次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。右侧肢体偏瘫，肌力1级；左侧正常。Babinski征左侧（+），右侧未引出。脊柱未见异常。实验室检查：Hb106g/L，WBC11.8×109/L，N0.8，L0.18。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：1.闭合性颅脑损伤2.左侧硬膜外血肿3.小脑幕切迹疝4.左侧头皮血肿诊断依据：1.病史：（1...
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病历摘要男性，68岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在与他人争吵中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体无活动。既往史：高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140／90mmHg。查体：T36.5℃，P60次／分，R16次／分，BP200／1OOmmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤黏膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次／分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力O级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：1.急性脑血管病（脑出血）2.高血压病3级（极高危）3.应激性溃疡诊断依据：1.病史：（1）...
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病历摘要男性，10岁。头部外伤后意识不清1小时。患儿3小时前跑下楼梯时不慎跌下，右颞部着地，当即呼之不应，面色苍白，大约5分钟后清醒回家，但头痛逐渐加重伴呕吐，来院前1小时左右，患儿再次意识不清，家人呼叫不应，急送医院。急诊入院。查体：T36.5℃，P78次／分，R13次／分，BP150/1OOmmHg，心率78次／分，律齐。未触及凹陷性颅骨骨折，浅昏迷，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔2mm，瞳孔对光反射减弱。压眶试验可见左侧鼻唇沟浅，疼痛刺激左侧肢体无活动。左侧腱反射较右侧活跃，左侧病理征阳性。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。辅助检查：头颅CT示，右侧额、颞叶之间硬脑膜外有一梭形高密度影，边缘清楚，呈凸透镜状。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：1.急性硬膜外血肿（右侧）2.脑疝（小脑幕切迹疝）诊断依据：1.病史：（1）头部外伤史：跌下...
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问答题

病历摘要女性，56岁。突发眩晕、头痛、呕吐伴双下肢发软4天。患者于4天前无明显诱因突发眩晕，视物旋转，后枕部胀痛不适，伴呕吐胃内容物数次，非喷射性，无呕吐咖啡样物，双下肢发软，难以站立，卧床休息后呕吐略缓解，但仍眩晕，视物旋转，不敢起床，不敢抬头。病后无意识障碍，无抽搐，无吞咽困难。当时测血压220/130mmHg，急查头颅CT示在小脑蚓部有高密度出血病灶。在急诊室脱水降压治疗后收住院。既往史：有高血压病史20年，服用"代文"治疗，每日1片，血压控制尚好。否认糖尿病病史。无食物、药物过敏史。查体：T36.8℃，P82次／分，R19次／分，BP160/1OOmmHg。心肺腹部检查未见异常。神清，无失语、复视，脑神经12对正常，四肢肌力5级。双侧指鼻试验阳性，快速轮替动作稍笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准。感觉正常。腱反射正常。双侧Babinski征阴性。颈有抵抗，Brudzinski征阴性，双侧kernig征阴性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：1.小脑蚓部出血2.高血压病3级（极高危）诊断依据：1.病史：（1）既往有高血压病史。发病时...
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病历摘要女性，74岁。走路摔伤后右手腕部疼痛，活动受限2小时。患者2小时前在结冰的路面行走，不慎跌倒，右手着地。伤后右手腕部疼痛、肿胀，活动受限。急来就诊。受伤后无意识障碍，无腹痛，无呼吸困难，未排大小便。既往史：身体健康。查体：T36.9℃，P90次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，头、颈部检查未见异常，胸部心、肺检查及腹部触诊均无异常所见。外科情况：右手腕部轻度肿胀，活动明显受限。侧面观看呈现出"餐叉"样畸形，正面则呈"枪刺"样畸形。局部压痛明显，未触及骨擦音和骨擦感。伤侧手指活动自如，皮色正常，温度良好，皮肤感觉未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：右侧桡骨下端骨折（伸直型）-Colles骨折诊断依据：1.老年人，直接外伤，右手跌伤着地。2...
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问答题

病历摘要男性，8岁。外伤后左肘部疼痛，活动受限2小时。患者2小时前上树玩耍，不慎跌下，当时肘关节处于半屈位，手掌着地受伤，伤后左肘部疼痛、肿胀，活动受限。来院急诊。受伤后无意识障碍，无腹痛，无呼吸困难，未排大小便。既往史：身体健康查体：T36.9℃，P90次／分，R18次／分，BP100/60mmHg。神志清楚，左肘部轻度肿胀，向后突出并处于半屈曲位，局部明显压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。左上臂、前臂及手部感觉、运动、血运均无异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：左肱骨髁上骨折（伸直型）诊断依据：1.病史：（1）8岁儿童。（2）左臂受伤史。2.查体：左肘...
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