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1.初步诊断(1)食管胃底静脉曲张破裂出血;(2)失血性贫血。(3)乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期。(4)脾功能亢进;(5)腹水。
2.诊断依据(1)食管胃底静脉曲张破裂出血:①呕大量鲜血,排黑便。②有门脉高压的特征性影像学改变,钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。③呕血、黑便后Hb69g/L。(2)乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水:①长期HBsAg阳性,以乏力、腹胀、尿少为表现。②查体:肝掌及蜘蛛痣、脾大、腹部移动性浊音阳性、双下肢水肿。③实验室检查:全血细胞减少。
3.鉴别诊断①消化性溃疡合并出血;②急性糜烂出血性胃炎;③胃癌合并出血。
4.进一步检查①监测血常规、粪隐血,查血型;②胃镜检查;③腹部B超或CT检查。④肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能;⑤肾功能、电解质、肿瘤标志物。
5.治疗原则①禁食水,卧床休息;②配血,补充血容量,维持水电解质平衡。③静脉应用生长抑素、抑酸剂;④可行内镜止血治疗。⑤酌情用三腔二囊管压迫止血;⑥必要时手术治疗
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男性,41岁。间断上腹痛5年,呕吐3天。
患者5年前开始反复出现上腹痛,曾于医院就诊,上消化道X线钡餐造影检查如图所示。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解,但上述症状于秋末冬初季节反复发作,未正规治疗。3天来感上腹部胀满,反复呕吐,呕吐物含大量宿食,呕吐后症状可缓解。发病以来,食欲减退,有排气,但排便量减少,体重略减轻。
查体:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,双肺查体无异常,心率70次/分,律齐。腹软,未见胃肠型及蠕动波,上腹压痛(+),无反跳痛,肝脾未触及,振水音阳性。双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb126g/L,RBC4.9×1012/L,WBC8.5×109/L,分类正常,Ph300×109/L。粪常规:镜检(-),隐血(-)。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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