问答题X 纠错患者,女性,71岁,农民。发现"糖尿病"5年余,间断服用格列本脲、二甲双胍治疗。6年前患"脑梗死",住院期间诊断为"高血压",未行正规治疗。发病前10天,患者受凉后出现多饮多尿症状加重,伴咳嗽咳痰,畏寒发热,乏力,食欲缺乏,未引起重视。1周前自行停用口服降糖药,改为口服中药降糖治疗。入院前4小时突然出现呼之不应,无大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫。
(1)分析已知病史资料:患者老年女性,文化程度低,医嘱的遵从性差。对突然发生意识障碍的发病主要考虑:①急性脑血管病;②高渗性高血糖状态;③糖尿病酮症酸中毒;④低血糖症;⑤中毒。
(2)除对T、P、R、Bp的检测外,要注意意识障碍程度的判断,瞳孔有无变化,呼出气有无异味,要注意询问患者居住地有无取暖炉、有无随手丢弃的药瓶等。皮肤有无出汗,面色、口唇颜色有无异常,心肺听诊,腹部触诊,神经系统检查。
(3)补充临床资料:查体:T38℃,P100次/分,R29次/分,BP67/40mmHg,急性病容,呼吸急促,脱水貌,神志恍惚,呼之能睁眼,不能回答问题,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,双侧瞳孔等大形圆,直径0.25cm,对光反射灵敏,唇无发绀,咽充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大;双下肺可闻及细湿啰音,左侧为著,心界不大,心率100次/分,律不齐,可闻及期前收缩;腹平软,肝脾未扪及,移动性浊音(-);双下肢不肿,病理反射阴性。急诊毛细血管血糖(CBG)示增高。
(4)应进一步行血常规、生化、肾功能、肝功能、动脉血气分析、尿常规、胸片、心电图等检查。
(5)等待结果过程中应先处理威胁生命的情况:休克和高血糖。一般先补等渗氯化钠溶液,第1小时可静脉滴注500~1000ml,最初4小时内可补给2000~3000ml,若血压持续偏低,可间断输入胶体如706或血浆。小剂量速效胰岛素静脉滴注,每小时4~6U。当血糖降至14mmol/L,应给予5%葡萄糖,同时暂停静脉补给胰岛素,并注意监测血糖。
(6)实验室检查:血常规:白细胞12.8×109/L,中性91.2%,淋巴0.078,红细胞4.36×10/L,血小板240×10/L;尿常规:葡萄糖(+++),酮体(+);血气分析示pH7.380,PO109mmHg,PCO48mmHg;生化:钠177.9mmol/L,钾3.61mmol/L,氯137.5mmol/L,血糖38.12mmol/L,血清尿素氮15.21mmol/L,肌酐143.1μmol/L,二氧化碳结合力13mmol/L;肝功(急诊):谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素正常;心电图提示:窦性心律,电轴左偏,顺钟转,Q-T延长;胸片示:左下肺感染,心影扩大,左侧少量积液。
(7)此例患者血浆渗透压416.35mmol/L,尿酮体(+),可诊断为高渗性高血糖状态。进一步的治疗包括继续补液、纠正电解质紊乱、肾功能不全,控制肺部感染。注意根据尿量和血清钾值来决定开始补钾时机,此外应防治脑水肿的发生。
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①首先考虑的诊断和诊断依据是什么?
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