问答题X 纠错患者女性,32岁,"阵发性心悸、气促10余年,加重2个月,再发8小时"入院。10年前无诱因突然发作心悸,气促,持续约半小时后自行恢复,此后间断发作,持续时间不等,多次到医院就诊,心电图示不完全性右束支传导阻滞,心脏彩色多普勒检查显示三尖瓣轻度下移;近2个月来上述症状发作频繁,数日一次至每日数次,发作时心电图示,心率168次/分,P波辨认不清,R-R不均齐,QRS形态正常,静脉注射毛花苷C后症状无明显好转,且心室率增快达180次/分,不发作时无不适感觉;8小时前无诱因心悸再次发作,伴头晕,乏力,呼吸困难,咳嗽,吐白色泡沫样痰,急来诊。检查:T37℃,脉搏120次/分、细弱,R30次/分,BP80/60mmHg,端坐位,口唇发绀,肢端发凉,两肺底可闻及细湿啰音,心界不大,心率190次/分,心音强弱不等,未闻及杂音,腹软,肝脾不大,双下肢无水肿。心电图示:P波辨认不出,可见细小的f波,R-R间隔绝对不均齐,QRS波时间不等,可见部分增宽变形的QRS波。

参考答案:

(1)诊断及依据:①隐匿性预激综合征伴快速型心房颤动及室内差异性传导。依据病史长达10年,症状发作突然反复发作,不发作时无症状,心脏无明显增大,常规心电图无明显性预激波,心音强弱不等,心电图R-R间隔绝对不等,因室率较快f波不易辨认,部分QRS时间增宽变畸,为房颤伴室内差异性传导,静脉注射毛花苷C后症状无改善。②左心功能不全,依据:呼吸困难咳嗽,端坐位,口唇发绀,两肺细湿啰音,心率快达180次/分钟。过快的心率诱发了左心功能不全。③三尖瓣下移畸形,心脏超声示,三尖瓣轻度下移,本畸形易合并B型预激综合征及快速型心律失常。
(2)鉴别诊断:①室上性心动过速,发作终止突然,听诊心音强弱一致,心电图P波不易辨认,但R-R绝对均齐,静脉注射毛花苷C或刺激迷走神经方法终止发作。②风湿性心脏瓣膜病,年青女性,常有咽痛史有心房纤颤发作,但无心脏杂音,心脏超声不支持。③室性心动过速,多发于严重器质性心脏病,心电图为连续宽大畸形的QRS波,可见心室夺获或室性融合波。
(3)可作食管或心内电生理检查,判断旁道部位。
(4)治疗患者已发生左心衰及低血压应立即行电复律。无心衰时,药物可选用普萘洛尔和胺碘酮,禁用毛花苷C。因毛花苷C可使旁道不应期缩短,使心室率增快。可使用射频消融术。

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问答题

患者男性,26岁,以"阵发性头痛、心悸、胸闷半年,再发1小时"入院。患者近半年来常于情绪不好时出现头痛、心悸、胸闷不适,持续数分钟后可自行缓解,有一次症状发作时测血压180/110mmHg,心电图示窦性心动过速,频发房性期前收缩,查血糖增高,经降压及对症治疗后好转,平时血压正常;1小时前突然发作剧烈头痛,呼吸困难,频繁咳嗽,伴大汗及心前区不适急诊入院。查体:T37.2℃,P120次/分,R32次/分,BP200/130mmHg,面色苍白,皮肤湿冷,口唇发绀,两肺可闻及干鸣音及湿啰音,心率120次/分,频发期前收缩。辅助检查:心电图示窦性心动过速,频发房性期前收缩。血糖10.8mmol/L,尿糖(++)。请问:

①首先考虑的诊断和诊断依据是什么?
②还需做哪些检查?可能有何阳性结果?
③需与哪些疾病相鉴别?
④治疗原则是什么?

参考答案:(1)诊断及诊断依据:①嗜络细胞瘤。依据:发病年纪较轻,头痛、心悸呈阵发性作,发作期血压增高,心率增快,平时血压正常。急...

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作为接诊医生说明你对该患者的临床初步诊断及诊断依据。需与哪些临床疾病相鉴别?
为进一步明确诊断,需做哪些相应的辅助检查?
预计有何改变?有哪些主要抢救措施?

参考答案:(1)该患者的临床初步诊断为:1)风湿性心瓣膜病(部位待查)。其依据为患者女性,39岁,心悸、气短反复发作8年,间断双下...

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患者女性,60岁,退休干部。该患者于7年前曾有过1次心前区疼痛,持续约5分钟,自行缓解,一直未治疗,此后未再发生上述症状。3小时前无明显诱因突然发生胸骨后上中段闷痛,未向他处放散,伴气短,出汗及恶心,持续20分钟后缓解,2小时前又出现上述症状,约30分钟自行缓解。1小时前再次出现上述症状,并且疼痛加重,患者无法忍受,疼痛并向左肩部放散,伴有剧烈的恶心、呕吐,呕出物均为胃内容物。于是家人陪同打车来到医院急诊科,直至来医院时疼痛尚未缓解。体格检查:体温37.0℃,脉搏87次/分,呼吸15次/分,血压135/89mmHg,神志清楚,平卧位,大汗、无颈静脉怒张,双肺听诊呼吸音清,无干湿啰音。心率87次/分,心音低钝,节律整,心尖部或闻及2/6级收缩期吹风样杂音。全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾朱触及,双下肢无水肿。

请问你作为急诊医生需要迅速做哪些必要的辅助检查?
该患者的临床初步诊断是什么?
如何进行急诊处理?

参考答案:(1)该患者需紧急做心电图检查和床旁超声心动图检查、心肌生物标志物、血常规、血清离子(K、Na、Cl)、肾功能、血糖、部...

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患者女性,31岁,因持续性右上腹疼痛伴频繁恶心、呕吐1个月,加重1周急诊入院。入院前曾于外院就诊,做B超诊断为"胆囊炎",在外科住院抗感染保守治疗近20天,病情加重自请出院。入院后详问病史:既往有"风心病"病史17年,右上腹胀痛并与劳累密切相关,劳累时出现,休息可减轻;近期未用洋地黄制剂。查体:T36.8’C,P92次/分,R28次/分,BP112/68mmHg;口唇轻度发绀,颈静脉显露;两肺底脊柱旁可闻及少量细湿性啰音;心脏扩大,心率128次/分,律不齐,心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音及收缩期4/6级吹风性杂音;肝肋缘下4.5cm、剑突下6.5cm可及,边缘钝,质中偏硬,有轻微触痛,胆囊触痛征(±),脾未触及;移动性浊音(-),双下肢轻度水肿。心电图检查显示心房颤动。

请问该患者的初步诊断是什么?
应采取什么样的治疗措施?
分析外科抗感染保守治疗近20天而病情加重的可能原因。

参考答案:(1)初步诊断:①风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心脏扩大,全心衰,心功能Ⅳ级,快速心房纤颤,有病史、体征及心电图...

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作为接诊医生你会怎么考虑诊断?
有哪些主要抢救措施?
要追溯哪些最有价值的病史?
还可以做哪些辅助检查?

参考答案:(1)分析已知病史资料:病史显示:①农村男性患儿,既往身体健康,无类似疾病史;②发病前无误食毒物的情况及可能;③发病相对...

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患者女性,83岁,退休教师,独居,发现"糖尿病"5年,一直服消渴丸控制病情,每月检测血糖1~2次,血糖控制满意。某日晚8点被来串门的亲友发现坠于床旁,呼之不应,搬至床上发现能睁眼看人,但仍不能应答,电话呼救。作为现场接诊医生,要首先考虑哪些疾病?要注意做哪些体格检查?如何进行现场处理?

参考答案:(1)分析已知病史资料:患者老年女性,有一定的医学常识,医嘱的遵从性很好。对突然发生意识障碍主要考虑:①急性脑血管病;②...

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