（一）问题的陈述及分析：出院计划的目的是协助病人回家或转到社区服务机构，通常提供服务的机构、病人及家属都有自己的利益诉求，彼此之间并不一致，社会工作者要协助各方达成一致，所以说出院计划是磋商而成的。在这个过程中，病人参与决定是很重要的，会促进他身体的康复。
（二）方案设计：1.方案目标：帮助患者接受现实，重新适应环境，帮助患者康复，节省医疗经费，愉快出院。2.方案实施策略：（1）协助病人对病情或医疗的了解与适应，包括鼓励其接受病情、康复计划安排及伤残咨询。（2）共同制订出院计划，链接社区资源，帮助服务对象寻求资源，包括经济扶助、申请社会救助、减免医疗费用和住院费用等。（3）协调医疗关系，包括服务对象、家属、医疗团队的关系。（4）出院后的跟踪服务：如出院后给病人打电话、家访，这些行动可以帮助社会工作者了解出院计划是否有效，病人是否还需要其他服务。3.方案执行：通过治疗和社区资源方面的介入措施，使病人能更好地康复。4.方案评估：服务对象是否做好适应环境的心理准备，如期愉快出院。