我院规定：
1）凡拟在我院实施手术的患者都应进行手术风险评估；
2）由手术医生、麻醉医生、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对患者进行风险评估（NNIS分级），完成风险评估记录表并签字；
3）择期手术，术前24小时由手术医生负责对“手术切口清洁程度”、“手术估计持续时间”、“手术类别”做出评估；麻醉医生负责对“麻醉分级”做出评分；最后由手术医生根据以上评分对手术风险做出评估分级；
4）当NNIS评分＜2级时，按手术流程进行手术，不需审批；NNIS评分≥2级时，须经科室副主任医师审批；NNIS评分＝3级时，需经科室主任审批同意后方可手术；
5）术前，手术医生应根据评估结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，并充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案、手术风险，获得其知情同意并签字认可；
6）手术结束后，由巡回护士填写“手术实际持续时间”；手术医生完成“术后是否修正分级”栏目；出院前，手术医生完成评估伤口愈合情况的“随访内容”；
7）术前风险评估分级、审批意见应在术前小结中体现，术后修正分级需记录于术后首次病程记录中。手术医生应负责将《沈阳军区总医院手术风险评估记录》与《沈阳军区总医院手术安全核查记录》一起归入病历保存，病历中缺少上述表格为丙级病历；
8）急诊手术，手术医生、麻醉医生于术前完成评估并签名，手术审批同择期手术，必要时可口头汇报，并有文字记录，但不得延误抢救时机；
9）医疗质量管理科、护理部、手术室、感染管理科等相关职能部门负责定期对手术风险管理进行监控和统计分析，及时向相关科室反馈。严重质量问题向医教部报告。

手术医师应该立即报告，并可在不违背上级医师指导的前提下主持抢救手术，不得延误抢救时机。