中医临床三基(医师)中医中西医结合病历书写规范章节练习(2018.01.14)

问答题
何谓主诉？
答案：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
判断题
病重患者护理记录是指医师根据医嘱和病情对病重患者住院期间护理过程的客观记录。
答案：错误
判断题
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权韵负责人签字。
答案：正确
多项选择题
首次病程记录中病例特点所包含的内容有（）
A.主诉
B.现病史
C.生命体征
D.重要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
E.辅助检查结果
问答题
门（急）诊病历记录的初诊病历记录和复诊病历记录有什么区别？
答案：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见...
多项选择题
在书写病历时哪些时候要用到红色墨水笔（）
A.会诊记录
B.上级医师阅改病历处
C.首页过敏药物
D.首次病程记录
E.病历中写错字时
问答题
医疗文书改错题：急诊病历首页姓名：陈××性别：男出生年月：1974年3月2日民族：汉婚姻状况：已婚职业：老师工作单位：××××××小学住址：长沙市××××小区××栋302急诊初诊记录科别：内科时间：2006年4月7日主诉：发热、恶寒、咳嗽3日。现病史：患者自诉昨天外出衣着不慎而始感喷嚏，鼻塞流涕，咽痒，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自服"速效伤风胶囊"2粒，仍坚持工作。但病情逐渐加重，今日更甚，且伴有头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，遂到医院急诊，现症见：发热恶寒并见，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力。咳嗽，咳白色稀痰，量多，咽痒，鼻塞声重，喷嚏时作，流清涕，纳差，大小便可，寐欠安，神疲乏力。既往体健。体格检查：T38℃，P75次／min，R20次／min，BP120/70mmHg。神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平稳，表情痛苦，自动体位。全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软，无抵抗强直。气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率75次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛及异常包块。肠鸣音1～2次/min，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，无病理反射。辅助检查：血常规：Hb140g/L，WBC4.1×109／L，N0.53，L0.47。初步诊断：中医诊断：感冒风寒证西医诊断：急性上呼吸道感染处理意见：1．留观、急诊内科护理常规、二级护理、陪护、普食。2．柴胡注射液4mL肌注st0.9%生理盐水100mL静脉滴注bid青霉素G240万U皮试（）10%葡萄糖注射液250mL静脉滴注qd炎琥宁注射液320mg3．中医治法：辛凉解表，宣肺清热方药：荆防败毒散荆芥10g防风10g羌活10g前胡10g柴胡10g桔梗10g独活10g川芎6g枳壳12g茯苓15g甘草3g2付，水煎，每日1剂，分两次温服。4．随诊。
答案：急诊病历首页
1.主诉与现病史时间矛盾。
2.急诊病历首页中无药物过敏史。
3.患者就诊时...
问答题
术前讨论记录主要包括哪些内容？
答案：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作...
单项选择题
当病历书写出现错别字时，书写医师修改时所用笔颜色为（）
A.蓝黑色
B.红色
C.黑色
D.黄色
E.以上都可
多项选择题
病历记录中应另立专页的有（）
A.入院记录
B.出院记录
C.术后首次病程记录
D.死亡记录
E.死亡病例讨论记录