中医临床三基(医师)中医中西医结合病历书写规范章节练习(2017.02.07)

单项选择题
下列哪项“主诉”写得最佳（）
A.昨起胸痛，咳嗽，发热，咳痰多
B.发作性气喘史8年，本次气喘发作2天
C.左下腹痛伴腹泻，发热
D.浮肿3天
E.右小腿膝盖痛，但不红不肿，遇天冷时厉害
填空题
（）或（）手术需术前讨论。
答案：病情较重；手术难度较大
填空题
首次病程记录（）小时内完成，主治医师首次查房记录（）小时完成。
答案：8；48
问答题
《医疗事故处理条例》规定患方可以复印的客观病历资料有哪些？不能复印、但可以封存的主观病历资料有哪些？
答案：可以复印的客观病历资料：包括门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、实验室资料、特需检查（治疗）同意书、手...
填空题
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在（）（）和（），共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。
答案：麻醉实施前；手术开始前；患者离开前
判断题
病志中的大会诊意见包括各科会诊及有关领导、家属等人的意见。
答案：正确
问答题
会诊记录（含会诊意见）的内容主要包括哪些？
答案：主要包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等...
问答题
试述既往史所包括的内容。
答案：
既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
多项选择题
病程记录所包含的内容有（）
A.病情变化
B.证候变化
C.会诊意见
D.上级医师查房意见
E.诊疗措施
问答题
急诊留观记录的书写应当注意什么？
答案：急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢...